A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil e constitui um dos pilares da dignidade da pessoa humana no ordenamento jurídico brasileiro. No entanto, o acesso a tratamentos, exames e medicamentos frequentemente esbarra em negativas burocráticas, seja por parte das operadoras de planos de saúde ou do próprio Poder Público.

Compreender os limites das obrigações desses entes é o primeiro passo para assegurar o cumprimento da lei e a preservação da vida, seja de quem é atendido por planos de saúde privados, seja para os pacientes do Sistema Único de Saúde.

Com relação aos Planos de Saúde, o primeiro ponto digno de nota é que os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, sendo considerado o beneficiário a parte hipossuficiente tecnicamente na relação e sendo-lhe garantidas facilitações no exercício de seus direitos.

Com base nessa moldura legislativa, a jurisprudência brasileira consolidou o entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam escolher quais doenças cobrirão, não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário.

Logo, se a doença enfrentada está coberta pelo contrato de seguro de saúde, a escolha dentre os tratamentos disponíveis é do médico assistente, desde que de forma fundamentada.

Com base nisso, é possível obter autorização judicial ou reembolso para procedimentos robóticos ou laparoscópicos, tratamentos menos invasivos e medicamentos específicos para cada caso, dentre outras hipóteses, quando há recomendação médica justificada para tanto.

De forma semelhante, cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a indicação de próteses, órteses e materiais especiais, sendo ilegal a imposição de "juntas médicas" unilaterais pela operadora para reduzir custos em detrimento da técnica médica.

Ainda, a negativa de cobertura para medicação de uso domiciliar ou atendimento de home care é frequentemente considerada abusiva. Se o tratamento é um desdobramento da assistência hospitalar e há prescrição médica fundamentada, o plano deve custear a estrutura necessária, priorizando o ambiente familiar e a redução de riscos de infecção.

Em adição, é relevante frisar que, caso a rede credenciada não disponha de especialista na área necessária, a operadora do plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, seja por pagamento direto ou reembolso integral. Em casos de urgência e emergência, se o uso da rede conveniada for impossível, o reembolso das despesas deve observar, no mínimo, a tabela de preços do plano contratado.

Desse modo, uma negativa de plano de saúde ou uma ausência de resposta não são uma sentença, sendo plenamente possível obter, por meio de ação judicial, o acesso ao tratamento seja medicamentoso, cirúrgico ou ambulatorial prescrito para o seu caso ou, ainda, o reembolso para casos em que o paciente arcou com os custos por meio de seus próprios recursos financeiros.

No que tange aos pacientes do Sistema Único de Saúde, estes têm garantidos direitos iguais de acesso e de preservação de sua saúde, dentro dos limites não mais contratuais como ocorre com os beneficiários de planos de saúde privados, mas orçamentários.

De forma comparada, quando um tratamento prescrito ao paciente não é fornecido pelo Sistema Único de Saúde, é possível recorrer ao Poder Judiciário, para que o Estado, por meio da União, dos entes federativos ou dos municípios, seja obrigado a garantir procedimentos, fornecer fármacos não contemplados na RENAME ou promover o atendimento especializado necessário.

Para tanto, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu três requisitos cumulativos: laudo médico fundamentado comprovando a necessidade do tratamento e a ineficácia ou ausência de rede oferecida na localidade pelo Sistema Único de Saúde, incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento e, em caso de medicação, registro na ANVISA.

Em suma, conclui-se que o Direito à Saúde deve prevalecer sobre disposições contratuais ou limitações orçamentárias quando estas colocam em risco a integridade do paciente. Diante de negativas de procedimentos de urgência, o Poder Judiciário responde, via de regra, com celeridade por meio de medidas liminares para garantir que o tratamento chegue ao paciente tempestivamente e que não seja interrompido independentemente de constar no polo passivo da demanda uma operadora de plano de saúde ou os entes públicos responsáveis.

Caso você enfrente dificuldades no acesso a tratamentos médicos, a orientação jurídica especializada é essencial para analisar as peculiaridades do caso e buscar a proteção imediata de seus direitos.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato conosco.