A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil e constitui um dos pilares da dignidade da pessoa humana no ordenamento jurídico brasileiro. No entanto, o acesso a tratamentos, exames e medicamentos frequentemente esbarra em negativas burocráticas, seja por parte das operadoras de planos de saúde ou do próprio Poder Público.

Compreender os limites jurídicos atuais dessas obrigações é o primeiro passo para assegurar o cumprimento da lei e a preservação da vida, seja para quem depende da saúde suplementar, seja para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Com relação aos planos de saúde, o primeiro ponto digno de nota é que os seus contratos são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, sendo considerado o beneficiário a parte hipossuficiente tecnicamente na relação e sendo-lhe garantidas facilitações no exercício de seus direitos.

Contudo, a premissa de que o médico assistente tem poder absoluto para escolher qualquer tratamento – a qual vigeu por alguns anos – foi recentemente equalizada pelos tribunais superiores.

Seguindo intensos debates sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a legislação, por meio da Lei nº 14.454/2022, e a jurisprudência estabeleceram que o rol é, em regra, a referência básica de cobertura. Para que um tratamento ou medicamento fora do rol seja exigível, exige-se a comprovação de eficácia científica, suporte em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome (como a CONITEC ou agências internacionais), além da inexistência de substituto seguro no rol da ANS.

Com base nessa moldura jurídica, consolidaram-se os seguintes entendimentos quanto às negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde:

• Procedimentos e Materiais: A obtenção de autorização para procedimentos modernos (como cirurgias robóticas ou laparoscópicas), depende do atendimento de critérios de evidência científica, devendo ser analisada casuisticamente a necessidade de cobertura.
  
  
• Medicamentos Domiciliares e Home Care: As operadoras não são obrigadas a custear medicamentos de uso domiciliar comuns, a exceção pacífica de acordo com a jurisprudência se aplica aos tratamentos antineoplásicos orais, ou seja, os quimioterápicos para câncer, e seus correlatos. O entendimento, contudo, não se confunde com o tratamento domiciliar em regime de home care (internação domiciliar), que substitui a internação hospitalar e com esta se equipara, podendo ser coberto pelo plano de saúde a depender da apólice vigente.
  
  
• Rede Credenciada e Reembolso: Quando a rede credenciada não dispõe de profissional ou estabelecimento apto, a operadora deve garantir o atendimento. Todavia, em casos de indisponibilidade de prestador ou em situações de urgência e emergência em que seja impossível utilizar a rede conveniada, o reembolso das despesas médicas fica limitado aos valores estabelecidos na tabela do plano contratado. Logo, não há direito automático ao reembolso integral de despesas particulares extravagantes.

Desse modo, cumpridos os requisitos estabelecidos pela legislação vigente e pela jurisprudência atualizada, uma negativa de plano de saúde ou uma ausência de resposta não são uma sentença, sendo plenamente possível obter, por meio de ação judicial, o acesso a tratamentos seja medicamentoso, cirúrgico ou ambulatorial prescrito para o seu caso ou, ainda, o reembolso para casos em que o paciente arcou com os custos por meio de seus próprios recursos financeiros.

No que tange aos pacientes do Sistema Único de Saúde, estes têm garantidos direitos iguais de acesso e de preservação de sua saúde, dentro dos limites não mais contratuais como ocorre com os beneficiários de planos de saúde privados, mas orçamentários.

De forma comparada, quando um tratamento prescrito ao paciente não é fornecido pelo Sistema Único de Saúde, é possível recorrer ao Poder Judiciário, para que o Estado, por meio da União, dos entes federativos ou dos municípios, seja obrigado a garantir procedimentos, fornecer fármacos não contemplados na RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) ou promover o atendimento especializado necessário.

Para tanto, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do Tema 106, estabeleceu três requisitos cumulativos: laudo médico fundamentado comprovando a necessidade do tratamento e a ineficácia ou ausência de rede oferecida na localidade pelo Sistema Único de Saúde, incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento e, em caso de medicação, registro na ANVISA.

Além disso, no tocante a medicamentos de alto custo ou tratamentos de alta complexidade, o Supremo Tribunal Federal, no Tema 793, definiu regras estritas de competência: em que pese sejam os Municípios, os Estados e a União solidariamente responsáveis, logo, legítimos para figurar no polo passivo destas ações, a União Federal deve, obrigatoriamente, figurar no polo passivo da demanda sempre que o medicamento pleiteado não estiver registrado na ANVISA ou não estiver padronizado nas políticas públicas do Sistema Único de Saúde, direcionando o processo para a Justiça Federal.

Em suma, conclui-se que o direito à saúde permanece como uma prioridade do ordenamento jurídico brasileiro, mas a concessão de liminares e de provimentos judiciais torna-se cada vez mais técnica e criteriosa. O Poder Judiciário continua respondendo, via de regra, com celeridade diante de riscos iminentes à vida e à integridade do paciente, mas exige das defesas técnicas uma robusta fundamentação científica e o estrito cumprimento dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça independentemente de constar no polo passivo da demanda uma operadora de plano de saúde ou entes públicos responsáveis.

Assim, diante de uma negativa de cobertura ou de fornecimento de tratamento de saúde, a orientação jurídica especializada é essencial para identificar as peculiaridades do caso concreto e traçar a melhor estratégia para a proteção imediata da saúde.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato conosco.